Herhaalrecept aanvraag Huisartspraktijk HOLTZER versie 3.0 augustus 2011

Herhaalreceptenformulier Huisartspraktijk Holtzer v3.2 (Alleen als U in de praktijk bent ingeschreven). U kunt ervoor kiezen om gebruik te maken van de HEREHAALSERVICE van Uw apotheek. Dit bespreekt U met de apotheek.

Voorletters : (*)
Voorvoegsel:
Achternaam: (*)
(bij vrouwen: uw meisjesnaam)

Selecteer Geslacht:(*)
Man: Vrouw:
Geboortedatum: (*)
(dag, maand, jaar)
- -
Straat: (*)
Huisnummer: (*)
Postcode: (*)
Plaats: (*)
Telefoonnummer:
Email adres: (*)
Evt. opmerkingen:
De aanvraag wordt op werkdagen verwerkt. Dus de 2e werkdag NA de aanvraag kunt U de gevraagde recepten bij Uw apotheek van af 16.00 uur afhalen. Voer hieronder een te herhalen recept in:
Naam geneesmiddel:(*)
(bijv. Paracetamol)
Sterkte:
(bijv. 240 mg)
Gebruik:
(bijv. 3 x daags 1 tablet)
Aantal:
(bijv. 30 tab)
Bezorgen?
Uw apotheek:



De boodschap Er is een probleem met het beveiligingscertificaat van deze website kunt U negeren.